De ziekteverzuimverzekering dekt het risico van loondoorbetaling bij ziekte van de verzekerde werkgever. Bij ziekte gaat het dan om arbeidsongeschiktheid met een medische oorzaak. Als een werknemer om een andere reden ongeschikt is voor arbeid, volgt er daarom geen uitkering. Dat is eenvoudig en in de praktijk toch niet altijd. Gelukkig is er dan een rechtbank.

Een werknemer komt in dienst met een jaarcontract, maar dat lijkt geen succes te worden. Na ongeveer een maand biedt de werkgever een vaststellingsovereenkomst aan om de arbeidsovereenkomst over twee maanden te beëindigen zonder dat tot die tijd nog gewerkt hoeft te worden. Het is drie weken later als de werknemer zich ziek meldt. Er is op dat moment nog geen vaststellingsovereenkomst. De arbodienst stelt vast dat er sprake is van een medische oorzaak. De bedrijfsarts stelt bij een volgend spreekuur echter vast dat er ook sprake is van een arbeidsconflict en dat mediation opgestart moet worden. Dat advies verbaast de werkgever die zegt geen conflict te hebben met de werknemer en vindt dat deze moet langskomen om een plan van aanpak te maken. De werknemer weigert en wenst eerst mediation. Dit komt er in de vorm van een op het eerste oog bevredigend gesprek, maar ook daarna blijft de bedrijfsarts echter adviseren om verder te gaan met mediation.

De bevindingen van de bedrijfsarts hebben nog een reactie tot gevolg. De verzuimverzekeraar stopt met uitkeren omdat er sprake is van situatieve arbeidsongeschiktheid; in dit geval een arbeidsconflict. Omdat de adviezen van de arbodienst of de bedrijfsarts niet zijn opgevolgd, wordt daarnaast de poortwachtergarantie opgeheven. De werkgever stapt naar de rechter.

De rechter stelt dat vanaf de ziekmelding zowel de casemanagers als de bedrijfsarts in de rapportages steeds hebben vermeld dat sprake is van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte. Er is volgens de polisvoorwaarden dan sprake van een verzekerde situatie. Dat er geen dekking zou zijn omdat de adviezen niet zijn opgevolgd vindt de rechter niet juist, omdat niet is aangegeven om welke adviezen het daarbij gaat.

Naast de medische arbeidsongeschiktheid is er daarnaast sprake van situatie arbeidsongeschiktheid. Deze is duidelijk als uitsluiting opgenomen in de voorwaarden. De situatie dat beide soorten arbeidsongeschiktheid naast elkaar bestaan komt in de voorwaarden helaas niet voor. De rechter oordeelt dat de situatieve arbeidsongeschiktheid het recht op uitkering wegens medische arbeidsongeschiktheid niet volledig doet vervallen. De uitsluitingsgrond heft de verzekerde situatie immers niet op. Als de verzekeraar dat wel had gewild, dan had ze dat duidelijk in de voorwaarden moeten zetten. Er is dus recht op uitkering en omdat niet duidelijk is voor welk deel er sprake is van situatieve arbeidsongeschiktheid, houdt de rechter het op fiftyfifty.

Voor de inkomensadviseur is het natuurlijk handig om te weten welke uitsluitingen er zijn en hoe deze worden omschreven. Die informatie is eenvoudig te raadplegen via Poliskraker.nl